Dziecięca apraksja mowy (DAM)

Dziecięca apraksja mowy to neurologiczne zaburzenie mowy, w którym mózgowi trudno zaplanować i uporządkować ruchy warg, języka i żuchwy, choć same mięśnie działają prawidłowo. Dziecko z DAM zwykle zaczyna mówić później niż rówieśnicy, mówi niewyraźnie, a jego błędy bywają za każdym razem inne. Terapia wymaga czasu i cierpliwości, ale wiele dzieci robi w niej wyraźne postępy.

Poniżej wyjaśniam, po czym można rozpoznać apraksję mowy, czym różni się ona od opóźnionego rozwoju mowy i dyzartrii oraz jak wygląda diagnoza i terapia oparta na zasadach uczenia motorycznego. Na końcu znajdziesz też sposoby wspierania dziecka w domu.

Czym jest dziecięca apraksja mowy?

Amerykańskie stowarzyszenie logopedów i audiologów ASHA opisuje dziecięcą apraksję mowy jako neurologiczne zaburzenie dźwięków mowy u dzieci. Zaburzona jest w nim precyzja i powtarzalność ruchów potrzebnych do mówienia, choć mięśnie nie są osłabione, a ich napięcie i odruchy są prawidłowe. Sedno problemu leży w planowaniu i programowaniu sekwencji ruchów, a skutkiem są błędy w wymowie głosek oraz w melodii i akcencie mowy (ASHA, 2007).

Co to oznacza w praktyce? Żeby powiedzieć nawet krótkie słowo, np. „buty”, mózg musi przygotować plan: które ruchy wykonać, w jakiej kolejności, z jaką siłą i jak szybko przejść od jednego dźwięku do następnego. U dziecka z DAM ten etap działa nieprecyzyjnie. Dziecko ma w głowie gotowe słowo i sprawne mięśnie, a mimo to ruchy nie układają się we właściwej kolejności.

Można to porównać do nauki trudnego układu tanecznego. Znasz kroki i wiesz, jak powinny wyglądać, ale nogi nie zawsze ustawiają się tak, jak trzeba, zwłaszcza gdy taniec przyspiesza albo zmienia się rytm. Dziecko z apraksją ma podobnie z ruchami mowy, a potrzebuje ich przy każdej próbie powiedzenia czegoś.

W polskich materiałach spotkasz też nazwę „apraksja mowy u dzieci” albo angielski skrót CAS (od childhood apraxia of speech). Dziecięcej apraksji nie należy mylić z nabytą apraksją mowy, która pojawia się u dorosłych, np. po udarze. U dorosłego zaburzone zostają ruchy, które były już opanowane, a dziecko z DAM ma trudność z samym uczeniem się tych ruchów. O apraksji u dorosłych piszę na stronie neurologopeda dla dorosłych.

DAM nie bierze się z lenistwa, z braku chęci do mówienia ani z błędów wychowawczych. To trudność w pracy układu nerwowego, za którą nikt nie ponosi winy.

Jakie są objawy apraksji mowy?

Raport ASHA wskazuje trzy cechy, co do których wśród badaczy panuje względna zgoda (ASHA, 2007). Autorzy zastrzegają, że nie są to cechy, które same w sobie wystarczają do postawienia rozpoznania, a u konkretnego dziecka ich nasilenie może się zmieniać z wiekiem i w zależności od zadania. Pomagają jednak odróżnić apraksję od innych zaburzeń mowy:

1. Niekonsekwentne błędy. Gdy dziecko kilka razy powtarza tę samą sylabę lub to samo słowo, błędy w spółgłoskach i samogłoskach są za każdym razem trochę inne. Raz „buty” brzmią jak „bu”, za chwilę „puty”, a potem „uti”.
2. Wydłużone, „poszarpane” przejścia. Przejścia między dźwiękami i sylabami są wolne i przerywane, jakby dziecko składało słowo z osobnych kawałków, np. „ba… nan” z wyraźną przerwą w środku.
3. Nieprawidłowa prozodia. Mowa ma nietypową melodię i rytm, co szczególnie słychać w akcencie. Dziecko akcentuje inną sylabę niż trzeba albo wszystkie sylaby jednakowo, przez co mowa brzmi monotonnie.

Do tego dochodzą inne objawy, które często opisuje się u dzieci z DAM (ASHA, 2007; ASHA, Practice Portal):

• dziecko szuka ułożenia ust i języka: rusza ustami bez dźwięku, „przymierza się” do słowa albo zaczyna je kilka razy,
• im dłuższe słowo, tym więcej błędów: „but” wychodzi, a „buciki” już się rozsypują,
• mowa automatyczna wychodzi lepiej niż celowa: dziecko zaśpiewa fragment ulubionej piosenki albo zawoła „nie!”, gdy coś mu się nie podoba, ale na prośbę nie powtórzy tych samych słów,
• w niemowlęctwie często było mało gaworzenia i niewiele różnych dźwięków, a pierwsze słowa pojawiły się późno,
• dziecko zwykle rozumie znacznie więcej, niż potrafi powiedzieć,
• samogłoski bywają zniekształcone, a słowa uproszczone, np. bez części głosek albo skrócone do jednej sylaby,
• części dzieci trudno też wykonać na polecenie ruchy buzi niezwiązane z mówieniem, np. wysunąć język albo dmuchnąć.

Dla rodzica najbardziej charakterystyczne bywa to, że dziecko naprawdę się stara, a słowo i tak „nie wychodzi”, za każdym razem inaczej. Złość, płacz albo rezygnacja z mówienia są wtedy zrozumiałą reakcją na to, że nikt go nie rozumie.

Żaden z tych sygnałów sam w sobie nie przesądza o apraksji, bo podobnie może wyglądać np. opóźniony rozwój mowy albo niedosłuch. Jeśli jednak rozpoznajesz w nich swoje dziecko, warto umówić konsultację u neurologopedy. Wcześnie rozpoczęta pomoc może oszczędzić dziecku wielu frustracji.

Apraksja a opóźniony rozwój mowy i dyzartria

Na początku wiele trudności z mową wygląda podobnie: dziecko mówi mało i niewyraźnie. Różnią się jednak mechanizmem i tym, jak brzmią błędy. Tabela pokazuje typowy obraz, choć u konkretnego dziecka cechy mogą się mieszać.

Te trudności mogą też występować razem. Dziecko z apraksją zwykle zaczyna mówić później, więc na początku wygląda jak dziecko z opóźnionym rozwojem mowy, a u wielu dzieci obok DAM pojawiają się trudności językowe. Dlatego tak ważna jest obserwacja w czasie. Drugiej z tych sytuacji poświęciłam osobny artykuł o opóźnionym rozwoju mowy.

W polskiej logopedii dyzartrię opisuje się jako zaburzenie mowy wynikające z uszkodzenia układu nerwowego, które utrudnia pracę mięśni oddechowych, głosowych i artykulacyjnych (Grabias, Kurkowski, 2012). U dzieci pojawia się m.in. przy mózgowym porażeniu dziecięcym albo po urazach i chorobach układu nerwowego. Przy DAM mięśnie są sprawne, a kłopot pojawia się na etapie planu.

Skąd się bierze DAM?

U wielu dzieci przyczyny apraksji nie udaje się ustalić. Raport ASHA opisuje trzy sytuacje, w których pojawia się DAM (ASHA, 2007):

• bez znanej przyczyny: badania nie pokazują uszkodzenia ani choroby, a mimo to dziecko ma objawy apraksji,
• przy znanym uszkodzeniu układu nerwowego, np. po infekcji albo urazie,
• razem z innymi, szerszymi zaburzeniami rozwoju, w tym w niektórych zespołach genetycznych i chorobach metabolicznych.

Badacze wiążą część przypadków z czynnikami genetycznymi, a w rodzinie dziecka z DAM bywa, że ktoś również miał trudności z mową lub językiem. To jednak wiedza, która wciąż się rozwija i nie daje prostych odpowiedzi w przypadku konkretnego dziecka.

U wielu dzieci z DAM pojawiają się też trudności towarzyszące: z budowaniem zdań, z precyzyjnymi ruchami dłoni, a później z nauką czytania i pisania. Dlatego warto patrzeć na rozwój dziecka szerzej, a nie tylko na wymowę. Jeśli chcesz porównać mowę dziecka z orientacyjnymi normami, zajrzyj do poradnika o rozwoju mowy dziecka.

Warto to powiedzieć wprost: apraksja nie wynika z tego, że rodzice za mało rozmawiali z dzieckiem, pozwalali oglądać bajki albo za późno odstawili smoczek. Jeśli masz takie myśli, możesz je spokojnie odłożyć.

Jak wygląda diagnoza?

Dziecięcą apraksję mowy rozpoznaje logopeda, najlepiej neurologopeda z doświadczeniem w zaburzeniach ruchowych mowy. Nie ma jednego testu ani badania, które samo potwierdzi DAM. Rozpoznanie opiera się na tym, jak dziecko mówi w różnych zadaniach i jak jego mowa zmienia się w czasie.

Podczas diagnozy neurologopeda:

• rozmawia z Tobą o rozwoju dziecka: o gaworzeniu, pierwszych słowach, chorobach i o tym, co obserwujesz w domu,
• obserwuje dziecko w zabawie i słucha, jak mówi spontanicznie,
• prosi o powtarzanie sylab i słów o rosnącej długości, a także tego samego słowa kilka razy z rzędu,
• sprawdza budowę i ruchy warg, języka i podniebienia, żeby odróżnić apraksję od dyzartrii albo od trudności wynikających z budowy jamy ustnej,
• ocenia rozumienie i to, jak dziecko buduje wypowiedzi.

Zawsze warto też zbadać słuch u laryngologa lub audiologa. Niedosłuch, nawet niewielki albo przejściowy, może dawać podobne objawy: niewyraźną mowę i późne pierwsze słowa.

U najmłodszych dzieci, które mówią jeszcze niewiele, często mówi się najpierw o podejrzeniu DAM. To nie jest unik. Żeby ocenić, czy błędy są niekonsekwentne i jak dziecko łączy dźwięki, trzeba usłyszeć więcej mowy, a małe dziecko mówi jej po prostu mało. Podejrzenie wystarczy jednak, żeby zacząć terapię, i nie trzeba czekać na pewność.

Czasem neurologopeda zauważa sygnały, które warto omówić z lekarzem, np. gdy rozwój dziecka budzi niepokój także w innych obszarach. Wtedy zasugeruje konsultację u pediatry lub neurologa, a o dalszych badaniach decyduje lekarz.

Przed wizytą nagraj dziecko w domu, np. przy zabawie i przy posiłku. Przy podejrzeniu DAM szczególnie cenne są nagrania tego samego słowa wypowiadanego w różnych sytuacjach. Przebieg całej wizyty opisuję na stronie diagnoza logopedyczna w Krakowie, a różnice między specjalistami w poradniku logopeda czy neurologopeda.

Jak wygląda terapia?

Terapia DAM różni się od zwykłej terapii wad wymowy. Przy wadzie wymowy dziecko uczy się zwykle prawidłowo wymawiać konkretną głoskę. Przy apraksji uczy się planować i łączyć ruchy, dlatego ćwiczy całe sylaby, słowa i krótkie zwroty, a nie pojedyncze dźwięki w oderwaniu od mowy.

ASHA podkreśla, że dzieci z DAM potrzebują terapii częstej, intensywnej i indywidualnej, a jej ważną podstawą są zasady uczenia motorycznego, czyli wiedza o tym, jak mózg uczy się i utrwala nowe ruchy (ASHA, 2007). W praktyce oznacza to kilka rzeczy:

• Dużo powtórzeń. Ruch utrwala się przez praktykę, więc dziecko wypowiada ćwiczone słowa wiele razy. Najlepiej w zabawie, która sama zachęca do powtarzania, np. przy wrzucaniu klocków do pudełka albo w wyścigu autek.
• Przemyślana kolejność. Zaczyna się od ruchów i połączeń, które dziecko już potrafi, a trudność rośnie stopniowo: od sylab i krótkich słów do dłuższych wyrazów i zwrotów.
• Informacja zwrotna. Na początku dziecko dostaje dużo wskazówek: patrzy na usta terapeuty, słyszy wolniejsze tempo, czasem czuje podpowiedź dotykiem. Z czasem wskazówek jest coraz mniej, żeby ruch stał się samodzielny.
• Praca nad przejściami. Najwięcej uwagi poświęca się płynnemu przechodzeniu od jednego dźwięku do drugiego, bo właśnie tam apraksja daje o sobie znać najbardziej.
• Słowa ważne dla dziecka. Ćwiczy się słowa, których dziecko naprawdę potrzebuje: imiona bliskich, nazwy ulubionych zabawek i jedzenia, „jeszcze”, „nie”, „pomóż”. Każdy postęp od razu ułatwia mu wtedy codzienność.
• Różne sytuacje. Gdy słowo zaczyna wychodzić, ćwiczy się je w nowych zabawach, z innymi osobami i w różnym tempie, żeby dziecko używało go także poza zajęciami.

Sama gimnastyka buzi i języka, bez mówienia, nie uczy planowania ruchów mowy. Dlatego w terapii DAM najwięcej czasu poświęca się samemu mówieniu.

W uczeniu motorycznym liczy się też regularność. Ruch ćwiczony często, w krótkich porcjach, zwykle utrwala się lepiej niż ćwiczony rzadko, za to długo. Stąd duże znaczenie krótkich ćwiczeń w domu, zgodnych z zaleceniami terapeuty.

Terapia DAM zwykle trwa długo, a postępy bywają nierówne. Przez kilka tygodni niewiele się zmienia, a potem dziecko zaczyna używać kilku nowych słów naraz. To normalne i nie znaczy, że coś idzie źle.

W metodach terapii DAM opartych na uczeniu motorycznym stale się szkolę, bo przy apraksji sposób prowadzenia ćwiczeń ma ogromne znaczenie. Plan terapii układam indywidualnie, po diagnozie, tak żeby był realny dla dziecka i dla całej rodziny.

Komunikacja wspomagająca (AAC)

Komunikacja wspomagająca i alternatywna, w skrócie AAC (od angielskiego augmentative and alternative communication), to sposoby porozumiewania się, które pomagają, gdy mowa jeszcze nie wystarcza. Należą do nich gesty i proste znaki, obrazki, tablice komunikacyjne, a także aplikacje i urządzenia, które po dotknięciu symbolu wypowiadają słowo.

Wielu rodziców obawia się, że jeśli dziecko dostanie obrazki, przestanie się starać mówić. Ta obawa się nie potwierdza: według ASHA komunikacja wspomagająca nie hamuje rozwoju mowy, a może go wspierać (ASHA, Practice Portal).

Dla dziecka z DAM to często ogromna ulga. Może wreszcie pokazać, że chce pić, że boli je brzuch albo że chce bawić się z bratem, bez zgadywania i bez złości. Mniej frustracji oznacza więcej spokoju i chęci do prób mówienia.

AAC dobiera się do dziecka. Jedno najlepiej korzysta z kilku gestów, inne z książeczki ze zdjęciami, a starsze z tabletu z symbolami. Ważne, żeby z tego samego sposobu korzystali też dorośli wokół dziecka: rodzice, dziadkowie i nauczyciele w przedszkolu. Dziecko uczy się go tak jak mowy, czyli patrząc, jak używają go inni.

Jak wspierać dziecko w domu?

Codzienność ma przy DAM ogromne znaczenie, bo to w domu dziecko ma najwięcej okazji do mówienia. Kilka nawyków, które pomagają:

• Zwolnij. Mów spokojnie i nieco wolniej niż zwykle, z krótkimi przerwami. Wolniejsze tempo daje dziecku czas na zaplanowanie odpowiedzi.
• Nie poprawiaj na siłę. Zamiast „Nie tak, powiedz porządnie” powtórz słowo poprawnie w swojej odpowiedzi. Dziecko mówi „mo… ko”, a Ty: „Mleko? Proszę, oto mleko”.
• Pokazuj, jak mówisz. Siadaj tak, żeby dziecko widziało Twoją twarz. Przy apraksji patrzenie na usta naprawdę pomaga.
• Nie zmuszaj do powtarzania w codziennej rozmowie. Prośba „powiedz” bywa dla dziecka z apraksją najtrudniejszym zadaniem, bo celowe powtórzenie wymaga dokładnego planu ruchów. Lepiej stwarzać sytuacje, w których słowo przydaje się samo, a jeśli dziecko nie da rady, podać mu rzecz mimo to i spokojnie ją nazwać.
• Ćwicz krótko i codziennie. Rób ćwiczenia zalecone przez terapeutę po kilka minut, w zwykłych sytuacjach. Lepiej skończyć, zanim dziecko się zmęczy, niż ciągnąć na siłę.
• Korzystaj z rytmu. Piosenki, wyliczanki i rymowanki z gestami często pomagają, bo mowa w rytmie bywa dla dziecka z DAM łatwiejsza.
• Używaj tych samych gestów i obrazków. Jeśli dziecko korzysta z AAC, używaj ich w domu także wtedy, gdy samo próbuje mówić.
• Chwal wysiłek, nie tylko efekt. „Pięknie próbujesz!” znaczy dla dziecka więcej niż ocena, czy słowo wyszło idealnie.

Najważniejsze, żeby mówienie kojarzyło się dziecku z przyjemnością i bliskością, a nie z egzaminem. Każda udana rozmowa, nawet złożona z gestu i jednej sylaby, jest krokiem naprzód.

Terapia DAM w Krakowie

Diagnozę i terapię dziecięcej apraksji mowy prowadzę w gabinecie w Krakowie albo, jako logopeda mobilny, w domu dziecka, w Krakowie i okolicach. Przy DAM wizyty domowe mają dodatkową zaletę: ćwiczy się na zabawkach i słowach, których dziecko używa na co dzień, więc łatwiej przenieść nowe umiejętności do zwykłych sytuacji. Obszar dojazdu ustalamy telefonicznie.

Pracuję z dziećmi od 1. roku życia, więc możesz się zgłosić także wtedy, gdy masz dopiero pierwsze podejrzenia. Jeśli nie wiesz, od czego zacząć, umów konsultację dla rodzica: porozmawiamy o tym, co obserwujesz, i ustalimy, czy potrzebna jest diagnoza. Więcej o pracy z najmłodszymi przeczytasz na stronie logopeda dla dzieci, a o wizytach domowych na stronie logopeda z dojazdem.

Jeśli rozpoznajesz w tym artykule swoje dziecko, napisz do mnie albo zadzwoń: 505 273 723. Razem sprawdzimy, co stoi za trudnościami z mową i jak najlepiej pomóc.