Afazja: objawy, rodzaje i terapia

Afazja to nabyte zaburzenie języka. Osoba, która wcześniej mówiła i rozumiała bez trudu, po uszkodzeniu mózgu ma kłopot ze znajdowaniem słów, budowaniem zdań, rozumieniem, czytaniem albo pisaniem. Objawy zależą od miejsca i rozległości uszkodzenia, dlatego wyróżnia się różne rodzaje afazji, a terapia logopedyczna pomaga odbudować porozumiewanie się także wiele miesięcy po zachorowaniu.

W tym artykule wyjaśniam, jak rozpoznać objawy i rodzaje afazji, czym afazja różni się od dyzartrii i apraksji mowy, jak przebiega u dzieci i po udarze oraz jak rozmawiać z osobą, która ją ma. Piszę go z myślą o pacjentach i ich bliskich, którzy po raz pierwszy zetknęli się z tym słowem.

Co to jest afazja?

Afazja to zaburzenie, w którym uszkodzenie mózgu utrudnia korzystanie z języka, czyli z systemu słów i reguł, dzięki któremu mówimy, rozumiemy, czytamy i piszemy. Najczęstszą przyczyną jest udar mózgu. Afazja może się jednak pojawić także po urazie głowy, przy guzie mózgu albo po stanie zapalnym, np. zapaleniu mózgu.

Kluczowe jest słowo „nabyte”. Afazja dotyczy osób, które wcześniej opanowały mowę, i oznacza utratę lub zaburzenie umiejętności, które już miały. Tym różni się od trudności dzieci, u których mowa od początku rozwija się z kłopotami.

W międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 afazja ma kod R47.0, wspólny z dysfazją. Możesz go zobaczyć np. w karcie informacyjnej ze szpitala. Słowo „dysfazja” bywa używane na określenie lżejszych trudności, a w odniesieniu do dzieci także trudności rozwojowych, dlatego warto dopytać, co oznacza w konkretnej dokumentacji.

Afazja nie jest zaburzeniem inteligencji. Osoba z afazją zwykle wie, co chce przekazać, rozpoznaje bliskich, pamięta swoje życie i ma własne zdanie, tylko ubranie tego w słowa albo zrozumienie cudzych słów sprawia jej trudność. Pomaga porównanie do znajomego miasta, w którym nagle zamknięto część ulic: cel jest ten sam, ale trzeba szukać objazdów.

Po udarze mogą się pojawić także inne trudności, np. z uwagą, pamięcią czy szybkością myślenia. To osobne zagadnienie, które ocenia m.in. neuropsycholog, i nie należy go mylić z samą afazją.

Jakie są objawy afazji?

Afazja u każdej osoby wygląda trochę inaczej. U jednej trudności są ledwo zauważalne i wychodzą dopiero w szybkiej rozmowie, u innej mowa ogranicza się do kilku słów. Najczęściej pojawiają się:

• Trudność ze znalezieniem słowa. Osoba wie, o co jej chodzi, ale słowo „ucieka”. Mówi „no to… do zupy”, szukając słowa „łyżka”, opisuje przedmiot zamiast go nazwać albo zatrzymuje się w pół zdania. Taką trudność nazywa się anomią.
• Przekręcanie i zamiany słów. Zamiast właściwego słowa pojawia się inne, podobne znaczeniem („widelec” zamiast „nóż”), słowo z przekręconymi głoskami („tamochód” zamiast „samochód”) albo słowo, które nie istnieje. Specjaliści nazywają takie pomyłki parafazjami.
• Mowa telegraficzna. Wypowiedzi są krótkie, złożone głównie z rzeczowników, bez odmiany i drobnych słów: „Sklep… chleb… jutro”.
• Kłopot z rozumieniem. Pojedyncze słowa i krótkie zdania bywają zrozumiałe, ale dłuższe, szybkie albo złożone wypowiedzi sprawiają trudność. Szczególnie trudne bywają zdania typu „Zanim pójdziesz do apteki, zadzwoń do córki”, w których kolejność słów nie odpowiada kolejności zdarzeń.
• Perseweracje. Raz użyte słowo „przykleja się” i wraca w kolejnych odpowiedziach. Na pytanie o imię wnuka pada „czwartek”, bo chwilę wcześniej rozmowa dotyczyła dnia tygodnia.
• Trudności z liczbami, czytaniem i pisaniem. Kłopot może sprawiać liczenie pieniędzy, odczytanie godziny, przeczytanie wiadomości w telefonie albo napisanie listy zakupów. Czasem czytanie jest lepiej zachowane niż mówienie, a czasem odwrotnie.
• Lepsza mowa automatyczna. U wielu osób łatwiej przychodzą słowa wypowiadane automatycznie: liczenie, dni tygodnia, słowa znanej piosenki, a nawet przekleństwa. To nie udawanie, tylko typowe zjawisko, które w terapii bywa punktem wyjścia.

Nasilenie objawów bywa bardzo różne i zmienia się w czasie. Zmęczenie, stres, hałas albo infekcja potrafią na kilka godzin lub dni wyraźnie pogorszyć mówienie. Jeśli jednak mowa pogarsza się nagle, potraktuj to jak sygnał alarmowy i dzwoń pod 112.

Rodzaje afazji

Afazję dzieli się na rodzaje według tego, które umiejętności są najbardziej zaburzone: płynność mowy, rozumienie, powtarzanie czy nazywanie. Klasyfikacje różnią się jednak między szkołami afazjologii, a te same objawy bywają nazywane na kilka sposobów (Pąchalska, 1999). Tabela zbiera nazwy, które najczęściej pojawiają się w dokumentacji i w rozmowach z lekarzami.

W praktyce objawy często się mieszają, a obraz afazji zmienia się w czasie. Afazja całkowita w pierwszych dniach po udarze może z czasem przejść w lżejszą postać, np. w afazję ruchową. Dlatego nazwa rodzaju afazji jest punktem wyjścia do planu terapii, a nie etykietą na zawsze.

Afazja ruchowa (motoryczna)

Afazja ruchowa, nazywana też motoryczną, ekspresyjną albo afazją Broki, sprawia, że mówienie wymaga dużego wysiłku. Wypowiedzi są krótkie i wolne, czasem złożone z kilku najważniejszych słów. Rozumienie codziennych rozmów jest zwykle lepiej zachowane, a osoba dobrze zdaje sobie sprawę ze swoich trudności, co bywa bardzo frustrujące. Często towarzyszą jej apraksja mowy i osłabienie prawej strony ciała.

Afazja czuciowa (sensoryczna)

W afazji czuciowej, nazywanej też sensoryczną, percepcyjną albo afazją Wernickego, mowa płynie swobodnie, czasem wręcz zbyt obficie. Pojawia się w niej jednak wiele przekręconych i nieistniejących słów, przez co trudno uchwycić sens wypowiedzi. Główny problem dotyczy rozumienia, także własnej mowy, dlatego osoba z tym rodzajem afazji często nie zauważa swoich błędów i dziwi się, że inni jej nie rozumieją.

Dla bliskich to trudna sytuacja, bo z zewnątrz mowa może wydawać się prawie normalna. Pomaga mówienie krótko, pokazywanie, o co chodzi, i sprawdzanie, czy informacja naprawdę dotarła.

Afazja mieszana i całkowita

Afazja mieszana łączy cechy afazji ruchowej i czuciowej: zaburzone jest zarówno mówienie, jak i rozumienie. Afazja całkowita, nazywana też globalną, to najcięższa postać.

Przy afazji całkowitej mowa ogranicza się do pojedynczych słów albo powtarzanej sylaby, a rozumienie jest poważnie zaburzone. Nawet wtedy osoba z afazją często odbiera emocje, ton głosu, gesty i mimikę. To ważny punkt zaczepienia dla bliskich i dla terapii.

Afazja amnestyczna (anomiczna)

Afazja amnestyczna, nazywana też anomiczną albo nominacyjną, to zwykle lżejsza postać. Osoba mówi płynnie i dobrze rozumie, ale ma kłopot z przypominaniem sobie słów, zwłaszcza nazw przedmiotów i imion. Zamiast „klucz” mówi „to, czym się otwiera drzwi”. Trudności z nazywaniem często zostają też jako ślad po innych rodzajach afazji, gdy pozostałe objawy się zmniejszą.

Afazja przewodzeniowa

W afazji przewodzeniowej, nazywanej też kondukcyjną, mowa jest płynna, a rozumienie dobre, za to wyraźnie zaburzone jest powtarzanie słów i zdań. Osoba przekręca głoski, słyszy swoje błędy i próbuje je poprawiać, czasem kilka razy z rzędu, coraz bliżej właściwego słowa.

Afazja po udarze

Udar to najczęstsza przyczyna afazji u dorosłych. Zwykle chodzi o udar w lewej półkuli mózgu, bo to w niej u większości ludzi znajdują się obszary najważniejsze dla języka. Po udarze afazja może występować sama albo razem z innymi trudnościami, np. z dyzartrią, apraksją mowy czy osłabieniem ręki.

Mózg najintensywniej się reorganizuje w pierwszych tygodniach i miesiącach po udarze i wtedy zmiany w mowie bywają najszybsze. To jednak nie zamyka drogi. Zdolność uczenia się zostaje na długo, więc ćwiczenia mogą przynosić efekty także później, choć zwykle w wolniejszym tempie.

Co mówią badania o terapii afazji?

Jednym z najważniejszych zestawień badań na ten temat jest przegląd Cochrane, w którym autorzy przeanalizowali wyniki wielu badań z udziałem osób z afazją po udarze (Brady i in., 2016). Dla rodzin najważniejsze są cztery wnioski:

• osoby, które korzystały z terapii logopedycznej, lepiej porozumiewały się w codziennym życiu niż osoby bez terapii, a poprawa dotyczyła też mówienia, czytania i pisania,
• liczyła się „dawka”: terapia intensywniejsza, w większej liczbie godzin albo rozłożona na dłuższy czas mogła przynosić więcej korzyści w codziennym porozumiewaniu się,
• z bardzo intensywnej terapii część osób rezygnowała, więc tempo musi być realne dla konkretnego pacjenta,
• przegląd nie pozwolił wskazać jednej metody terapii, która byłaby wyraźnie lepsza od innych.

Praktyczny wniosek jest taki, że liczą się regularność i odpowiednia ilość ćwiczeń, ale dopasowana do sił. Terapia, którą chory jest w stanie kontynuować tygodniami, może dać więcej niż bardzo intensywny zryw, po którym przychodzą wyczerpanie i zniechęcenie.

Od czego zależą rokowania?

Rokowanie w afazji jest bardzo indywidualne. Znaczenie mają m.in. wielkość i miejsce uszkodzenia, rodzaj i nasilenie afazji na początku, ogólny stan zdrowia, inne skutki udaru, a także wsparcie bliskich i regularność terapii. Na początku nie da się rzetelnie przewidzieć, ile mowy wróci.

Dlatego zamiast jednego wielkiego celu lepiej wyznaczać małe, konkretne kroki i co jakiś czas sprawdzać, co się zmieniło. Poprawa często przychodzi falami: po okresie, w którym niewiele się dzieje, nagle łatwiej przychodzi kilka nowych słów albo dłuższa rozmowa.

Jak pomóc w pierwszych tygodniach?

W szpitalu i tuż po powrocie do domu wiele zależy od bliskich. Mów do chorego normalnie, jak do dorosłej osoby, i nie zakładaj, że niczego nie rozumie, tylko dlatego, że nie odpowiada. Przynieś kilka zdjęć bliskich, kartkę i gruby flamaster, a także prostą kartę z napisami albo symbolami „tak” i „nie”, którą można wskazać palcem.

Zapytaj zespół leczący, czy na oddziale pracuje logopeda, i poproś o zalecenia na czas po wypisie. Zapisuj też, co bliska osoba rozumie, co udaje się jej powiedzieć i co sprawia jej trudność. Takie notatki bardzo przydają się później w diagnozie i w planowaniu terapii.

Afazja u dzieci

Afazja może dotyczyć także dzieci. Mówi się wtedy o nabytej afazji dziecięcej: dziecko, które już mówiło i rozumiało, traci część tych umiejętności po uszkodzeniu mózgu. Przyczyną może być uraz głowy, udar, który zdarza się także u dzieci, guz, zapalenie mózgu albo inna choroba układu nerwowego.

Mózg dziecka jest bardzo plastyczny, dlatego rokowania bywają lepsze niż u dorosłych. Nie jest to jednak reguła. Część dzieci ma trudności przez dłuższy czas, a niektóre ujawniają się dopiero w szkole, gdy rosną wymagania związane z czytaniem, pisaniem i nauką.

Rzadziej afazja u dziecka narasta stopniowo, np. w przebiegu padaczki: dziecko, które dobrze mówiło, zaczyna gorzej rozumieć i coraz mniej mówić. Każda utrata umiejętności językowych u dziecka wymaga szybkiej konsultacji z lekarzem. Jeśli zmiana przychodzi nagle, w ciągu minut lub godzin, albo towarzyszą jej osłabienie, drgawki czy nietypowa senność, zadzwoń pod numer 112.

Jak wygląda mowa dziecka z afazją?

Obraz zależy od wieku dziecka oraz od miejsca i rozległości uszkodzenia. Często na początku dziecko mówi bardzo mało albo na jakiś czas milknie. Później jego wypowiedzi bywają krótkie, wolne i uproszczone, z wyraźnym kłopotem ze znalezieniem słów, a rozumienie jest zwykle lepiej zachowane niż mówienie.

Afazja rozwojowa: starsza nazwa

W starszej literaturze można spotkać pojęcie „afazja rozwojowa”, a także „alalia” albo „niedokształcenie mowy o typie afazji”. Opisywano tak dzieci, u których mowa od początku rozwija się z dużym trudem, choć dobrze słyszą. W odróżnieniu od afazji nabytej nie chodzi tu o utratę umiejętności, które dziecko już miało, tylko o trudność w ich zdobywaniu.

Dziś takie trudności częściej nazywa się zaburzeniami rozwoju językowego (DLD). Rozdziela je też klasyfikacja ICD-10: rozwojowe trudności z mową i językiem należą w niej do grupy F80, a nie do kodu afazji R47.0. Jeśli martwi Cię to, że mowa Twojego dziecka od początku rozwija się wolniej, przeczytaj artykuł o opóźnionym rozwoju mowy.

Afazja, dyzartria i apraksja mowy

Po udarze lub urazie mózgu mowa może się zmienić na kilka sposobów, a z boku różnice nie zawsze są oczywiste. Afazja to zaburzenie języka. Dyzartria i apraksja mowy dotyczą ruchów: dyzartria ich wykonania, a apraksja ich planowania. Często występują razem, np. afazja ruchowa z apraksją mowy.

Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne, bo od niego zależy dobór ćwiczeń. Przy afazji pracuje się przede wszystkim nad słowami i zdaniami, a przy dyzartrii i apraksji nad samym wypowiadaniem. Dziecięcą odmianę zaburzenia planowania ruchów opisuję w artykule o dziecięcej apraksji mowy.

Jak wygląda diagnoza i terapia afazji?

Diagnozę afazji prowadzi neurologopeda albo logopeda z doświadczeniem w pracy z osobami po uszkodzeniach mózgu. Sprawdza kolejno mówienie, rozumienie, nazywanie, powtarzanie, czytanie, pisanie i liczenie, a także to, jak pacjent porozumiewa się w swobodnej rozmowie. Dzięki temu wiadomo, które umiejętności są dobrze zachowane i mogą stać się oparciem, a które wymagają najwięcej pracy.

Wyniki diagnozy są podstawą indywidualnego planu. Cele ustala się razem z pacjentem i bliskimi, bo terapia ma pomagać w tym, co jest dla nich naprawdę ważne. Jak przebiega taka wizyta, opisuję na stronie o diagnozie neurologopedycznej.

Jakie ćwiczenia stosuje się w terapii afazji?

• Nazywanie. Pacjent nazywa przedmioty, osoby i czynności, najpierw z podpowiedziami, które stopniowo się wycofuje: pierwszą głoską, początkiem zdania („Kroimy chleb…”), opisem albo gestem.
• Rozumienie. Wskazuje obrazki lub przedmioty według poleceń, które stają się coraz dłuższe i bardziej złożone, albo odpowiada na pytania do krótkiego tekstu.
• Powtarzanie. Od pojedynczych słów przechodzi do zwrotów i zdań, czasem z pomocą rytmu.
• Czytanie i pisanie. Dopasowuje podpisy do obrazków, czyta nagłówki i krótkie wiadomości, pisze swoje imię, adres albo listę zakupów.
• Realne sytuacje. Ćwiczy rozmowę przez telefon, zamawianie w kawiarni czy rozmowę w przychodni: najpierw w scenkach, potem naprawdę.

Ćwiczenia opierają się na słowach i tematach, które pacjent naprawdę wykorzystuje. Zestaw słów emerytowanego kolejarza będzie inny niż zestaw słów młodej mamy, bo każde z nich potrzebuje na co dzień czegoś innego. Między spotkaniami bardzo pomagają materiały do pracy w domu: krótkie zadania, karty z obrazkami albo zeszyt ćwiczeń, z którymi pacjent pracuje sam lub z pomocą bliskich.

Gdy mowa wraca powoli, wprowadza się sposoby porozumiewania się bez mówienia: zeszyt ze zdjęciami najważniejszych osób, miejsc i rzeczy, tablicę z alfabetem i najczęstszymi słowami, kalendarz albo aplikację w tablecie. Komunikacja alternatywna nie oznacza rezygnacji z mowy. Daje możliwość porozumienia się już dziś, a mowę ćwiczy się równolegle.

Prowadzę terapię dorosłych z afazją, m.in. odbudowę rozumienia i mówienia, w tempie dostosowanym do możliwości pacjenta. Szerzej o terapii dorosłych po udarze i urazach mózgu piszę na stronie neurologopeda dla dorosłych.

Jak rozmawiać z osobą z afazją?

Afazja zmienia rozmowy w całej rodzinie. Kilka prostych nawyków potrafi jednak wyraźnie ułatwić codzienne porozumiewanie się. Oto zasady, które warto wypróbować:

1. Zacznij od kontaktu. Zwróć się po imieniu i poczekaj, aż bliska osoba na Ciebie spojrzy. Zapowiedz temat, np. „Teraz o jutrzejszej wizycie u lekarza”.
2. Jedna sprawa naraz. Nie łącz kilku tematów w jednym zdaniu. Gdy zmieniasz temat, wyraźnie to zaznacz.
3. Mów naturalnie, nie głośniej. Afazja to nie niedosłuch, więc podnoszenie głosu nie pomaga, chyba że bliska osoba ma też kłopoty ze słuchem. Pomagają za to nieco wolniejsze tempo i krótkie przerwy między zdaniami.
4. Pokazuj, o czym mówisz. Wskaż przedmiot, zdjęcie albo dzień w kalendarzu, zapisz najważniejsze słowo dużymi literami. Wielu osobom łatwiej zrozumieć słowo, które jednocześnie słyszą i widzą.
5. Proponuj wybór. Pytanie „Gdzie chcesz pojechać w niedzielę?” bywa bardzo trudne. Łatwiej odpowiedzieć na „Do parku czy do siostry?”, zwłaszcza gdy zapiszesz albo pokażesz obie możliwości.
6. Przyjmuj każdą formę odpowiedzi. Gest, wskazanie, rysunek, zapisana litera czy kiwnięcie głową to pełnoprawne odpowiedzi. W rozmowie liczy się porozumienie, a nie poprawność.
7. Nie poprawiaj każdego błędu. Jeśli rozumiesz, o co chodzi, po prostu odpowiedz i użyj właściwego słowa w swojej odpowiedzi. Ciągłe poprawianie zamienia rozmowę w egzamin.
8. Gdy nie rozumiesz, szukajcie razem. Powiedz szczerze, że nie zrozumiałaś lub nie zrozumiałeś, i zawężaj pytaniami: „Chodzi o jedzenie? O kogoś z rodziny? O dziś czy o jutro?”. Jeśli się nie udaje, zaproponuj powrót do tematu za chwilę.
9. Rozmawiaj z nią, a nie o niej. Nie mów o bliskiej osobie w trzeciej osobie, gdy jest obok, np. u lekarza. Włączaj ją w rozmowy i decyzje, nawet jeśli odpowiada tylko gestem.
10. Uważaj na zmęczenie. Mówienie i słuchanie przy afazji kosztuje dużo energii. Ważne rozmowy planuj na porę, w której bliska osoba ma najwięcej sił, i rób przerwy.

Zadbaj też o siebie. Zniecierpliwienie, smutek i bezradność zdarzają się po obu stronach rozmowy i nie oznaczają, że robisz coś źle. Warto mówić o nich specjalistom, z którymi pracujecie, bo Twoje siły są ważne dla powrotu bliskiej osoby do rozmów.

Terapia afazji w Krakowie i w domu pacjenta

Terapię afazji prowadzę w gabinecie w Krakowie oraz, jako logopeda mobilny, w domu pacjenta, w Krakowie i okolicach. Wizyty domowe są szczególnie pomocne, gdy wyjście z domu jest dla chorego dużym wysiłkiem, a także w pierwszych tygodniach po powrocie ze szpitala. Ćwiczy się wtedy w otoczeniu, w którym toczy się codzienne życie, na rzeczach, których pacjent używa na co dzień. Obszar dojazdu ustalamy telefonicznie.

Pracuję zarówno z dorosłymi, jak i z dziećmi z afazją. Szczegóły wizyt domowych znajdziesz na stronie logopeda z dojazdem. Jeśli zastanawiasz się, do jakiego specjalisty się zgłosić, przeczytaj poradnik logopeda czy neurologopeda, a jeśli chcesz wiedzieć, gdzie się kształciłam i gdzie pracuję, zajrzyj na stronę O mnie.

Możesz napisać do mnie albo zadzwonić pod numer 505 273 723, także w imieniu bliskiej osoby. Wspólnie ustalimy, od czego zacząć.